門診病歷書寫制度
文章來源：門診辦 作者：門診辦 點(diǎn)擊數(shù)：20389 更新時間：2011-02-08
1.門診病歷書寫應(yīng)及時，記錄應(yīng)詳細(xì)、清楚。
2.病歷客觀真實記錄醫(yī)生的問診內(nèi)容和體格檢查內(nèi)容。字跡清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用雙線劃在錯字上。
3.就診時間正確填寫，急診病歷具體到分鐘。
4.主訴內(nèi)容是主要癥狀和體征簡明扼要、規(guī)范。
5.現(xiàn)病史及既往史內(nèi)容要完整、規(guī)范，初診病人須分欄寫，復(fù)診病人可連續(xù)寫。
6.體檢有陽性體征及鑒別診斷的陰性體征，急診病人或危重病人須有生命體征、意識狀況描寫。
7.輔助檢查結(jié)果須簡要記錄，診斷要完整、規(guī)范，處理要合理、規(guī)范。
8.門診會診后須在門診病歷上記錄會診情況。
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