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| 編碼 | 項目名稱 | 項目內(nèi)涵 | 除外內(nèi)容 | 計價單位 | 價格（元） | 備注 | |
| 1 | 31051200300 | 乳牙預(yù)成冠修復(fù) | 含牙體預(yù)備、試冠、粘結(jié) | 樹脂冠、金屬冠 | 每牙 | 110 | |
| 2 | 31051200400 | 兒童前牙樹脂冠修復(fù) | 含牙體預(yù)備、試冠、粘結(jié) | 樹脂冠、金屬冠 | 每牙 | 66 | |
| 3 | 31051200500 | 制戴固定式缺隙保持器 | 指用于乳牙早失，使繼承恒牙正常萌出替換；含試冠、牙體預(yù)備、試帶環(huán)、制作、粘結(jié)、復(fù)查 | 印模、模型制備、下頜舌弓、導(dǎo)萌式保持器、絲圈式保持器 | 次 | 130 | |
| 4 | 31051200600 | 制戴活動式缺隙保持器 | 指恒牙正常萌出替換 | 印模、模型制備 | 次 | 165 | |
| 5 | 31051200700 | 制戴活動矯正器 | 印模、模型材料、特殊矯正裝置 | 次 | 220 | ||
| 6 | 31051200701 | 牙列部分錯合畸形矯治 | 含乳牙或混合牙 | 印模、模型材料、特殊矯正裝置 | 次 | 220 | |
| 7 | 31051200800 | 前牙根折根牽引 | 指根折位于齦下經(jīng)齦切及冠延長術(shù)后不能進(jìn)行修復(fù)治療而必須進(jìn)行牙根牽引；含外傷牙根管治療,制作牽引裝置 | 活動矯治器的牽引裝置、螺紋釘、固定矯治器：帶環(huán)、托槽、弓絲、螺紋釘、復(fù)診更換牽引裝置、印模、模型制備 | 每牙 | 330 | |
| 8 | 31051200900 | 鈣化橋打通術(shù) | 指年輕恒牙經(jīng)活髓切斷牙根已形成，需進(jìn)一步根管治療修復(fù)，但存在鈣化橋；含去舊充填體、打通鈣化橋、根管治療修復(fù) | 每牙 | 88 | ||
| 9 | 31051201000 | 全牙列合墊固定術(shù) | 指用于恒牙外傷的治療；含外傷牙的復(fù)位、固定、制作全牙列合墊、試戴、復(fù)查 | 透明壓模 墊、硬石膏、超硬石膏印模、模型料、印模、模型制備 | 單頜 | 220 | |
| 10 | 31051201100 | 活髓切斷術(shù) | 每牙 | 22 | |||
| 11 | 310513 | 牙周治療 | |||||
| 12 | 31051300100 | 潔治 | 指超聲潔治或手工潔治，含牙面光潔術(shù)、牙齦保護(hù)劑塞治 | 每牙 | 4.5 | ||
| 13 | 31051300101 | 齦下刮治 | 口內(nèi)消毒，用齦下超聲工作尖或手持刮治器去除自然牙根各面齦下牙石、菌斑等的治療過程，牙周袋沖洗上藥 | 每牙 | 30 | ||
| 14 | 31051300300 | 牙周固定 | 指結(jié)扎與聯(lián)合固定，含結(jié)扎材料 | 光固化樹脂、正畸釉質(zhì)粘結(jié)劑、預(yù)成牙弓夾板、個別制作牙弓夾板、高強(qiáng)纖維 | 每牙 | 17 | |
| 15 | 31051300400 | 去除牙周固定 | 含去除各種牙周固定材料 | 每牙 | 3.5 | ||
| 16 | 31051300500 | 牙面光潔術(shù) | 含拋光 | 每牙 | 3.5 | ||
| 17 | 31051300600 | 牙齦保護(hù)劑塞治 | 含牙齦表面及牙間隙 | 每牙 | 3.5 | ||
| 18 | 31051300700 | 急性壞死性齦炎局部清創(chuàng) | 含藥物沖洗及上藥；含局部清創(chuàng) | 每牙 | 11 | ||
| 19 | 31051300800 | 根面平整術(shù) | 含手工根面平整 | 每牙 | 11 | ||
| 20 | 310514 | 粘膜治療 |
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